Prot.____________

Data_______________

AL MAGNIFICO RETTORE 
UNIVERSITA' POLITECNICA
 DELLE MARCHE

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL CONCORSO DI AMMISSIONE AL
CORSO DI PERFEZIONAMENTO IN
“Applied Behavior Analysis nell’ambito delle disabilità plurime, psicosensoriali ed intellettive gravi”

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA
(Resa ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000)

PRESA VISIONE
del bando recante le norme per l’ammissione al Corso di Perfezionamento sotto indicato, bando che si intende quale parte integrante della presente domanda anche se ad essa non materialmente allegato e che dichiara di conoscere integralmente 

Il/La sottoscritto/a Dott. ………………………………………………………………………………………………..sesso    M     F 
		  Cognome		Nome

CHIEDE

di poter partecipare alla prova di ammissione al Corso di Perfezionamento in:

“Applied Behavior Analysis nell’ambito delle disabilità plurime, psicosensoriali ed intellettive gravi “         				 
per l’A.A. 2009/2010 sui 35 posti disponibili secondo bando di concorso.

A tal fine informato/a che le dichiarazioni false, le indicazioni di dati non corrispondenti al vero e l’uso di atti falsi sono puniti con specifiche sanzioni penali e con la perdita dei benefici eventualmente conseguiti (artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000)

D I C H I A R A
Codice fiscale: ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
di essere nato/a il …………………...... a ………………………………………………………………………….. (Prov………………)   
o Stato Estero ………………………………………………………. come attestato dalla copia del seguente documento di identità: Carta d'identità/Patente di guida/Passaporto n. …………………………………….......................rilasciato da ………………………………………………………………………………………………………in data …………………………………………      
N.B.: Tale documento è da allegare in copia, in ogni caso, qualora la presente domanda venga fatta pervenire allo sportello a mezzo di persona incaricata o per il tramite del Servizio Postale.

di essere cittadino/a…………………………………di essere residente a…………………………..………………………………….
Prov. (o Stato Estero) ……………………………………in via/piazza/Corso/Largo ………………………………………… n…… CAP ………………….., Tel. ……..……………………… Cell. …………………….……………… e-mail……………..………………..;
(I cittadini extracomunitari devono allegare copia del permesso di soggiorno)

di essere in possesso:
| DEL DIPLOMA DI LAUREA IN:
| EDUCATORE PROFESSIONALE
| IN INFERMIERISTICA
| IN TERAPISTA  DELLA RIABILITAZIONE,
| IN LOGOPEDIA
| IN MEDICINA E CHIRURGIA
| IN PSICOLOGIA (anche Lauree triennali)

conseguito in data .................... presso l’Università di ...............................................................................
con voto........../.................; matricola n. ……………………. qualora trattasi di questa Università.
Allega il curriculum vitae ed i seguenti titoli, dei quali richiede la valutazione:

| | n. ……... pubblicazioni scientifiche
| | n. ........ documenti relativi a esperienze in attività prossime alle materie del corso
| | ............................................................................................................................

di eleggere il seguente domicilio per eventuali comunicazioni inerenti il presente procedimento in:

via……………………………………………………………………… n……….  Comune ……….…………………………………………..
prov. ……….…… c.a.p. ………………… telefono …………………………………… cell. ……………….……………………………

Ancona, ……………………………………

Firma del candidato ……………………………………………………….

VISTO:
IL FUNZIONARIO INCARICATO
………………………………………………………………………………..