Imposta di bollo assolta
 in modo virtuale

Domanda di immatricolazione 
	FACOLTA' DI  INGEGNERIA
Matricola
(da inserire  a cura dell’Ufficio di segreteria studenti)	

Al Magnifico Rettore dell'Università Politecnica delle Marche
Ripartizione corsi di studio Facoltà  di INGEGNERIA
Polo Monte Dago  – 60131 Ancona

Il/La sottoscritto/a _________________________________________________________________     M     F 
		(Cognome)		(Nome)

Codice Fiscale           																		

CHIEDE

(spazio riservato all’Ufficio per apposizione di:)

Fotografia recente
formato 4 per 4,5

di essere immatricolato/a per  l' A. A.  2016/2017      al __________________  anno del Corso di Laurea Magistrale a ciclo unico in
□  INGEGNERIA EDILE- ARCHITETTURA (classe LM - 4
          D.M. 270/2004)

 Classe delle Lauree Magistrali in Architettura e Ingegneria Edile - Architettura

DA ALLEGARE:
1)	Copia ricevuta del versamento della prima rata delle tasse; 
2)	Due fotografie recenti ed uguali formato 4x4,5 firmate sul retro;
3)	Copia del documento di identità; 
4)	Copia del Codice Fiscale
5)	Per studenti stranieri: documentazione di cui all’art. 10 del Bando di concorso 2016/2017
6)	Copia della domanda di passaggio o trasferimento da altro Ateneo per candidati ammessi che siano iscritti ad altri corsi di studio e che non abbiano effettuato rinuncia;
7)	Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà attestante l’avvenuto riconoscimento dello stato di invalidità con specificazione di: soggetto certificante, data del rilascio ,grado di invalidità e tipologia (solo per studenti disabili)

chiede, inoltre,

•	di poter eventualmente presentare un piano di studio;

A tal fine, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del d. P. R. 445 del 28.12.2000,  ai sensi degli articoli. 46 e 47 del D.P.R. medesimo,

DICHIARA
1.	di essere nato il ___________________ a ________________________________________________________ Stato di nascita __________________________ come  attestato dal seguente documento di identità (che si allega in copia): Carta d'identità / Patente di guida / Passaporto: n. _______________________________ rilasciato da __________________________________________ in data _______________________________
2.	di essere cittadino:
 italiano     comunitario    studente extra UE residente in Italia (art.26 L.189/2002)  studente extra UE residente all’estero

3.	di essere residente a _________________________________________________ C.A.P. _______________ Via ________________________________________ n° _____________ Tel. __________________________ Tel. cell. ______________________________________ e-mail _______________________________________
4.	di eleggere il seguente domicilio, se diverso dalla residenza, c/o famiglia _______________________________________________ CAP ___________________ Città ______________________________________________________________________ prov. ___________ via e n°__________________________________________________________ tel. ______________________

5.	di essersi immatricolato per la prima volta ad un corso di studio universitario nell’A.A. ________________________ in data _______________
6.	di NON essere iscritto e di NON prendere iscrizione, in contemporaneità con la presente, ad un altro corso di studio di questa o altra Università
7.	dichiara in particolare di essere in possesso del seguente  diploma di scuola media superiore:
	
Titolo: ____________________________________________________________________
Durata __________ anni	

Conseguito con la votazione _____/_____  Anno scolastico _________/______	

Nome Istituto che lo ha rilasciato ____________________________________________	
Statale = 1   /   Non statale = 0                 	
CAP _______________ PROV _______ Comune ______________________________	
Via ___________________________________________________________________	
Corso integrativo (eventuale) del diploma di scuola media superiore	
Nome Istituto che lo ha rilasciato ____________________________________________	
Statale = 1   /   Non statale = 0	
CAP _______________ PROV _______ Comune ______________________________	
Via ___________________________________________________________________	

8.	di aver provveduto al versamento (contrassegnare con una X la voce che interessa):

□ della prima rata delle tasse e contributi per l’importo di € 464,58 come da ricevuta allegata rilasciata in data ___________ dalla seguente Banca ________________________________________________

□ della rata ridotta per studenti con disabilità pari o superiore al 66% o con riconoscimento di handicap art.3,comma 1 legge 104/1992 o con voto di maturità pari a  100 e lode   per l’importo di € 159   come da ricevuta allegata rilasciata in data ___________ dalla seguente Banca _______________________________________

Una volta immatricolato, lo studente è tenuto, accedendo alla propria area riservata sul sito www.univpm.it, ad 
adempiere alle seguenti procedure amministrative di inizio anno accademico:
1)	attivare la propria e-mail istituzionale;
2)	presentare autocertificazione situazione economica per   determinazione importo seconda  rata di tasse o richiesta di esonero tasse;
3)	presentare il piano studi (ove previsto)

Informativa ai sensi dell’art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 -“ Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali”, resa dall’Università Politecnica delle Marche, con sede in Ancona, Piazza Roma, 22 quale titolare del trattamento dei dati.

	I dati personali raccolti al momento dell’immatricolazione, quelli connessi alla carriera universitaria e quelli comunque prodotti dall’Università Politecnica delle Marche saranno trattati in relazione alle esigenze istituzionali, anche con l’ausilio di mezzi elettronici o automatizzati; in tale ultimo caso il trattamento  può consistere in qualunque operazione o complesso di operazioni tra quelle indicate all’art. 4, comma 1, lettera a) del D. LGS. 196/2003;
	I dati personali potranno essere comunicati ad altri soggetti quando la comunicazione risulti in ogni caso necessaria per lo svolgimento delle funzioni istituzionali dell’Università richieste dall’interessato, quali organi  ed enti preposti alla gestione di contributi per ricerca, borse di studio o prestazioni per il diritto allo studio (ERSU, Ministero dell’Università e R., Banca Tesoriera, Enti assicurativi, previdenziali o assistenziali e/o organismi analoghi).

Ancona, _________________                                                           FIRMA DEL RICHIEDENTE(1)
                                                                                                                     _____________________________ 

______________________________
(1)	AVVERTENZE
La presente domanda dovrà essere consegnata dall’interessato, con le modalità e nelle date di presentazione indicati dal bando di concorso per l’ammissione al corso di studio sopra indicato, direttamente allo sportello della Segreteria Studenti; la domanda stessa dovrà essere corredata della documentazione prescritta ed in regola con le vigenti disposizioni. 

Sarà ammessa anche la consegna da parte di persona incaricata, a condizione che in tal caso alla presente dichiarazione sia allegata fotocopia del documento di identità dell’interessato in corso di validità e delega a persona incaricata sottoscritta dall’interessato.

_______________________________________________________________________________________

1.	Per la richiesta di qualsiasi beneficio economico prendere visione dei relativi bandi pubblicati nel sito www.univpm.it e nel sito www.ersu-ancona.it.

Al Magnifico Rettore 
	                                                                dell’Università Politecnica delle Marche
Il sottoscritto ___________________________________________________ nato il ___________________ a ____________________________________ residente a ______________________________________ C.A.P. _____________, via e n° ____________________________________________________________ n° tel. _______/_________________tel. Cellulare _______/______________________________________ e-mail _____________________________ recapito in Ancona c/o ________________________________ Via e n° ___________________________________________________ tel._________________________ avendo presentato domanda di immatricolazione per l’A.A. 2016/2017 al primo anno del Corso di laurea in  _______________________________________________________________________________________ e trovandosi in una delle condizioni  previste dalla Legge 104/92 e successive modificazioni (indicare tipo e percentuale di disabilità segnando con X l’appartenenza ai raggruppamenti sotto indicati ):
Disabilità	Superiore al 45%	Dal 66 al 99%	Del 100%	
Motoria				
Uditiva				
Visiva				
Altra				
Dichiara
di prendere atto che i dati di cui  alla presente istanza sono tutelati ai sensi del Decreto Legislativo 196/2003; il loro trattamento sarà effettuato solo per i fini istituzionali dell’Università Politecnica delle Marche (anche nell’ambito di Enti convenzionati per il funzionamento dei corsi di studio) e nel rispetto del Regolamento per il trattamento dei dati sensibili e giudiziari, consultabile nel sito dell’Università stessa www.univpm.it.
chiede
che codesta Amministrazione prenda atto e dia seguito alle seguenti richieste di intervento:
1	assistenza da parte di tutor  per la frequenza alle lezioni (fornire indicazioni sul numero dei tutor  in relazione alle materie da seguire nell’anno accademico, e su eventuali requisiti richiesti);
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
1	trasporto e/o altre esigenze specifiche
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
A tal fine allega la seguente documentazione in copia:
	___________________________________________________________________________________
Ancona, _________________
FIRMA DELLO STUDENTE _______________________________
(o, in sua vece, del genitore o del tutore)

N.B.
Informazioni  relative all’iscrizione, esonero tasse, borse di studio , scadenze ecc. sono reperibili nel  sito  internet www.univpm.it

Per maggiori informazioni e approfondimenti sugli strumenti e i servizi  messi a disposizione dall’Ateneo per gli studenti disabili consultare il sito www.univpm.it al link “Disabilità”		                                           UNIVERSITA' POLITECNICA DELLE MARCHE
Facoltà di  INGEGNERIA

 Anno accademico 2016/2017
CORSO DI LAUREA in Ingegneria Edile-Architettura (LM- 4)

Il/La Sig. __________________________________________________________
ha presentato in data _________________________

domanda di immatricolazione al Corso di Laurea  in Ingegneria Edile-Architettura.
L'IMPIEGATO ADDETTO
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