Al Magnifico Rettore dell’Università 
								Politecnica delle Marche

Ripartizione Organizzazione Didattica
e Diritto allo Studio
Via Oberdan, 12
								60100 Ancona

OGGETTO: Domanda di  partecipazione al Corso di  Perfezionamento in Computer Music Production.

A.A. 2016/2017

Il sottoscritto  ……………………….………………………………………………………… cittadino … ……………………………

nato il …… ……………………… a …………………………………………………………………………………………………….

PRESA VISIONE
delle norme per l’ammissione al corso di perfezionamento sottoindicato, norme che si intendono quale parte integrante della presente domanda anche se ad essa non materialmente allegate e che dichiara di conoscere integralmente

CHIEDE

di essere ammesso:

al Corso di Perfezionamento in Computer Music Production 

per l’A.A. 2016/2017

DICHIARA

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76  del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000:

1	di essere nato il _____________________ a __________________________________________________________

come del resto attestato dalla copia del seguente documento di identità _________________________________________

n° __________________________ rilasciato da ___________________________________________________________
N.B.: tale documento è da allegare in copia, in ogni caso, qualora la presente domanda venga spedita tramite posta o a mezzo telefax (Legge 16/6/1998, n° 191)

2.	di essere residente in……………………….. ……………………………………………………………………………………

tel. ……………………………cell………………….  e mail……………………………………………………………………

3.	di aver conseguito la Laurea / Laurea Specialistica / Laurea Magistrale / Laurea di ordinamento previgente il D.M. 509/99/ 

diploma di Scuola Media Superiore / Diploma Accademico conseguito presso un Conservatorio musicale 

in……………………………………………………………………………………………………………….. con la votazione di 

……………………………….

conseguita/o  presso  l’Università / l’Istituto / il Conservatorio  di ………………………………………………………………...

in data ……………..

4.	di essersi immatricolato per la prima volta presso  una Università italiana in data………………..

IL SOTTOSCRITTO DICHIARA, inoltre sotto la propria responsabilità che i titoli sottoelencati  allegati alla presente domanda, sono stati realizzati  dal medesimo e che le pubblicazioni sono edite a  stampa alla data di presentazione della domanda (a):

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

IL SOTTOSCRITTO ALLEGA INOLTRE: …………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Dichiara infine di eleggere domicilio per eventuali comunicazioni inerenti il presente procedimento 

in via ………………………………………………………………………………………………………n° …………………………

(località) ………………………..…………………………….………………c.a.p……………….tel……………/…………………… 

e telefax n° ………………………………………….cell……………………… e mail………………………………………………

………………………, li …………… 		
					
							FIRMA  										
				…………………………………………………………………………

VISTO:
IL FUNZIONARIO INCARICATO

N.B.: La presente domanda dovrà pervenire, a pena di esclusione, nei termini temporali indicati nelle norme di partecipazione al corso delle quali il candidato ha dichiarato di aver preso visione.

NOTA (a): I candidati debbono allegare alla presente domanda i seguenti documenti: curriculum vitae et studiorum; eventuali altri titoli inerenti al corso.