Ricevuta n. _________

MODULO N.1

VERRANNO ACCETTATE SOLO LE DOMANDE  COMPILATE NEL PRESENTE MODULO 								
Al Magnifico Rettore 
Dell’ Università Politecnica delle Marche 

OGGETTO: 	Domanda per l’affidamento di un  modulo didattico previsto nell’ambito del 
  Master di 1° livello in  “Nursing Riabilitativo” 
Anno Accademico 2017/2018
	Il/La sottoscritto/a ____________________________________________________________________ nato/a a
____________________________  il ___ /___ /_____ Codice Fiscale __________________________________
residente in _________________________________________________________ (CAP____________________) 
via__________________________________________________________________________________________
recapiti telefonici (cellulare  _________________   Ufficio _________________ Abitazione _________________)
indirizzo e-mail  _______________________________________________________________________________
indirizzo pec _________________________________________________________________________________
recapito alternativo a cui inviare le comunicazioni (se diverso dalla residenza) _____________________________________________________________________________________________
CHIEDE
che, per l’anno accademico 2017/2018,  gli/le venga affidato un modulo didattico del Settore Scientifico Disciplinare S.S.D. MED/45 nell’ambito del Master di 1° livello in “Nursing Riabilitativo”.
A tal fine, il/la sottoscritto/a ai sensi dell’articolo 46 del DPR 445/2000,
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ:
•	di essere in possesso della laurea specialista/magistrale in Scienze Infermieristiche ed ostetriche  (attinente alla professione del SSD Med/45 per cui si presenta domanda) conseguita presso ______________________________________________ in data _____________________________
•	di   essere   dipendente  a  tempo  indeterminato  di  una  delle  strutture  della  rete  formativa  (Azienda Ospedali Riuniti di Ancona / Istituto di Riabilitazione “Santo Stefano”)  __________________________________________________________________________________ 
•	di esercitare la professione di  INFERMIERE (propria del Settore Scientifico Disciplinare MED/45  per il quale si presenta la domanda) e di prestare servizio presso l’Unità operativa di ____________________________________________________________________________________ avente sede a ________________________________________________________ (CAP ______________) Via ______________________________________________________________________________
•	di essere in possesso di una esperienza almeno quinquennale in strutture di riabilitazione intensiva; 
•	di non essere iscritto/a a corsi di dottorato;
•	di essere a conoscenza e di acconsentire che la graduatoria per l’affidamento del modulo didattico sarà pubblicata nel portale dell’Università (www.univpm.it) con i dati anagrafici desunti dalla presente domanda;
•	di essere a conoscenza che i dati personali forniti attraverso la domanda, la scheda di autovalutazione  ed i relativi allegati verranno trattati - manualmente e/o con mezzi automatizzati – dall’Università Politecnica delle Marche, per consentire lo svolgimento della procedura di selezione  ed altre esigenze istituzionali (D.Lgs. n.196/2003)
•	di essere consapevole delle sanzioni penali previste dall‘art. 76 DPR 28.12.2000 n. 445, nel caso di mendaci dichiarazioni, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità e di dichiarare, sotto la propria personale responsabilità, che tutto quanto indicato nella presente domanda, nella scheda di autovalutazione e nella documentazione allegata corrisponde al vero.
•	di essere a conoscenza che, in caso di affidamento dell’incarico, l’Amministrazione ha facoltà di accertare d’ufficio la veridicità di quanto dichiarato sulla base di quanto previsto dal D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 in tema di controlli.
Data e Firma 
____________________ , _____________________________________

SPAZIO RISERVATO AL FUNZIONARIO	
Ai sensi dell’articolo 38 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, si dichiara che la sottoscrizione è avvenuta in presenza del funzionario addetto.
                                                                          Timbro e firma del funzionario addetto
Ancona lì___________________________	
Qualora la domanda venga consegnata da persona diversa dall’interessato o spedita, alla stessa dovrà obbligatoriamente essere allegata copia fotostatica  non autenticata di un valido documento di identità dell’interessato.

	

MODULO N.2

VERRA’ ACCETTATO ESCLUSIVAMENTE IL NULLA OSTA COMPILATO NEL PRESENTE MODULO

NULLA OSTA
Per il personale dipendente a tempo indeterminato dalle Strutture della Rete formativa 
(Azienda Ospedali Riuniti Ancona e Istituto Riabilitazione Santo Stefano)

Il/La sottoscritto/a Dott. ____________________________________________________, Direttore Generale* dell’Azienda/Istituto     ______________________________________________ esprime il suo
NULLA OSTA
•	all’ espletamento dell’incarico di docenza da parte del/della Dott./Dott.ssa ____________________________________________________________, qualora nominato/a, dipendente dalla Struttura sanitaria da me diretta, in merito all’affidamento, per l’anno accademico 2017/2018, di un modulo didattico  del S.S.D. MED/45 nell’ambito del Master di 1° livello in “Nursing Riabilitativo”.
Il compenso spettante per tale incarico che, a scelta dell’interessato, potrà essere svolto sia in orario che fuori orario di servizio, sarà stabilito e corrisposto da codesta Azienda/Area/Istituto/Ente, sulla base delle disposizioni contrattuali vigenti e/o regionali integrative.

•	alla partecipazione del Dott./Dott.ssa _____________________________________________:
-	alla Commissione degli Esami di profitto;
-	alle sedute del Comitato Ordinatore del Master; 
-	agli incontri stabiliti per il ricevimento degli studenti;
-	alle Commissioni giudicatrici relative all’esame finale per il rilascio del Diploma di Master universitario di I° livello in “Nursing Riabilitativo”.

____________ , ______________________________
 (data) 					           
Firma
_____________________________________

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(*)	qualora il Direttore Generale delegasse qualcuno per il rilascio del nulla-osta è necessario allegare copia della lettera di delega.

VERRA’ ACCETTATO ESCLUSIVAMENTE IL NULLA OSTA COMPILATO NEL PRESENTE MODULO

NULLA OSTA
per il personale dipendente dall’Università Politecnica delle Marche strutturato presso il Servizio Sanitario e limitatamente ai Corsi di area sanitaria.

Il sottoscritto Dott./Prof. _________________________________________________, Direttore della SOD/Dip. di ____________________________________________________________ esprime il suo 
NULLA OSTA
•	alla richiesta presentata dal/dalla Dott./Dott.ssa ______________________________, dipendente dalla Struttura sanitaria da me diretta, in merito all’affidamento, per l’anno accademico 2017/2018, di un modulo didattico del S.S.D. MED/45 nell’ambito del Master di 1° livello in “Nursing Riabilitativo”.
Il compenso spettante per tale incarico che, a scelta dell’interessato, potrà essere svolto sia in orario che fuori orario di servizio, sarà stabilito e corrisposto da codesta Azienda/Area/Istituto/Ente, sulla base delle disposizioni contrattuali vigenti e/o regionali integrative.

•	alla partecipazione del Dott./Dott.ssa _____________________________________________:
-	alla Commissione degli Esami di profitto;
-	alle sedute del Comitato Ordinatore del Master; 
-	agli incontri stabiliti per il ricevimento degli studenti;
-	alle Commissioni giudicatrici relative all’esame finale per il rilascio del Diploma di Master universitario di I° livello in “Nursing Riabilitativo”.

______________ , ______________________
 (data) 				    	       	           Firma
__________________________________