Ricevuta n. _________

MODULO N.1

VERRANNO ACCETTATE SOLO LE DOMANDE  COMPILATE NEL PRESENTE MODULO 								
Al Magnifico Rettore 
Dell’ Università Politecnica delle Marche 

OGGETTO: 	Domanda per l’affidamento di moduli didattici previsti nell’ambito dei Corsi di studio professionalizzanti di area sanitaria
Triennio accademico 2018/2019 – 2019/2020 – 2020/2021
	Il/La sottoscritto/a ____________________________________________________________________ nato/a a
____________________________  il ___ /___ /_____ Codice Fiscale __________________________________
residente in _________________________________________________________ (CAP____________________) 
via__________________________________________________________________________________________
recapiti telefonici (cellulare  _________________   Ufficio _________________ Abitazione _________________)
indirizzo e-mail  _______________________________________________________________________________
indirizzo pec _________________________________________________________________________________
recapito alternativo a cui inviare le comunicazioni (se diverso dalla residenza) _____________________________________________________________________________________________
CHIEDE
che, per il triennio accademico 2018/2019 – 2019/2020 – 2020/2021,  gli/le venga affidato un modulo didattico nell’ambito del Settore Scientifico Disciplinare (SSD) ______________________________________,
A tal fine, il/la sottoscritto/a ai sensi dell’articolo 46 del DPR 445/2000,
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ:
•	di essere in possesso della laurea specialista/magistrale in ________________________ (attinente alla professione del corso per cui si presenta domanda) conseguita presso ______________________________________________ in data _____________________________
•	di essere in possesso del seguente titolo (per i SSD MED/46, MED/47, MED/48, MED/49, MED/50):
o	Laurea triennale in _____________________________________________________________________
conseguita presso ___________________________________________ in data ____________________
o	Master in _____________________________________________________________________________
conseguito presso ___________________________________________ in data ____________________
o	Titolo equipollente (proprio della professione del Corso di Studi per cui si presenta domanda)
diploma in _______________________________________________________________________
conseguito presso ___________________________________________ in data ____________________
•	di essere dipendente a tempo indeterminato dell’Azienda/Zona/Istituto/Ente __________________________________________________________________________________ 
•	di esercitare la professione di  _______________________________ (propria del corso per il quale si presenta la domanda) e di prestare servizio presso l’Unità operativa di ____________________________________________________________________________________ avente sede a ________________________________________________________ (CAP ______________) Via ______________________________________________________________________________
•	di non essere iscritto/a a corsi di dottorato;
•	di essere a conoscenza e di acconsentire che la graduatoria per l’affidamento dei moduli didattici sarà pubblicata nel portale dell’Università (www.univpm.it) con i dati anagrafici desunti dalla presente domanda
•	di essere a conoscenza che i dati personali forniti attraverso la domanda, la scheda di autovalutazione  ed i relativi allegati verranno trattati - manualmente e/o con mezzi automatizzati – dall’Università Politecnica delle Marche, per consentire lo svolgimento della procedura di selezione  ed altre esigenze istituzionali (D.Lgs. n.196/2003)
•	di essere consapevole delle sanzioni penali previste dall‘art. 76 DPR 28.12.2000 n. 445, nel caso di mendaci dichiarazioni, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità e di dichiarare, sotto la propria personale responsabilità, che tutto quanto indicato nella presente domanda, nella scheda di autovalutazione e nella documentazione allegata corrisponde al vero.
•	di essere a conoscenza che, in caso di affidamento dell’incarico, l’Amministrazione ha facoltà di accertare d’ufficio la veridicità di quanto dichiarato sulla base di quanto previsto dal D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 in tema di controlli.
Data e Firma 
____________________ , _____________________________________

SPAZIO RISERVATO AL FUNZIONARIO	
Ai sensi dell’articolo 38 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, si dichiara che la sottoscrizione è avvenuta in presenza del funzionario addetto.
                                                                          Timbro e firma del funzionario addetto
Ancona lì___________________________	
Qualora la domanda venga consegnata da persona diversa dall’interessato o spedita, alla stessa dovrà obbligatoriamente essere allegata copia fotostatica  non autenticata di un valido documento di identità dell’interessato.

MODULO N.2

VERRÀ ACCETTATO ESCLUSIVAMENTE IL NULLA OSTA COMPILATO NEL PRESENTE MODULO

NULLA OSTA
Per il personale dipendente a tempo indeterminato delle Strutture del Servizio Sanitario Regionale (esclusa l’Azienda ospedaliero-universitaria Ospedali Riuniti di Ancona*), dell’INRCA e delle istituzioni private accreditate e convenzionate con l’Università Politecnica delle Marche per i singoli Corsi di laurea professionalizzanti di area sanitaria. Il presente nulla osta dovrà essere compilato anche dal personale sopraindicato coinvolto a tempo pieno nell’attività formativa dei corsi di laurea (Tutori di tirocinio)

Il/La sottoscritto/a Dott. ____________________________________________________, Direttore Generale dell’Azienda/Area/Istituto/Ente**  _______________________________ esprime il suo
NULLA OSTA
•	all’ espletamento dell’incarico di docenza da parte del/della Dott./Dott.ssa ____________________________________________________________, qualora nominato/a, dipendente dalla Struttura sanitaria da me diretta, in merito all’affidamento, per il triennio accademico 2018/2019 – 2019/2020 – 2020/2021, di un modulo didattico nell’ambito del SSD __________.
Il compenso spettante per tale incarico che, a scelta dell’interessato, potrà essere svolto sia in orario che fuori orario di servizio, sarà stabilito e corrisposto da codesta Azienda/Area/Istituto/Ente, sulla base delle disposizioni contrattuali vigenti e/o regionali integrative.

•	alla partecipazione del Dott./Dott.ssa _____________________________________________:
-	alla Commissione degli Esami di profitto;
-	alle sedute degli Organi del Corso di Studi; 
-	agli incontri stabiliti per il ricevimento degli studenti;
-	alle Commissioni di Laurea e di Esame di Stato per i Corsi di Studio abilitanti all’esercizio della professione sanitaria, qualora nominato/a.

____________ , ______________________________
 (data) 					           
Firma
_____________________________________

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(*) Per i dipendenti della A.O.U. Ospedali Riuniti di Ancona il Nulla Osta verrà richiesto cumulativamente dalla Amministrazione universitaria

(**)	qualora il Direttore Generale delegasse qualcuno per il rilascio del nulla-osta è necessario allegare copia della lettera di delega.

VERRÀ ACCETTATO ESCLUSIVAMENTE IL NULLA OSTA COMPILATO NEL PRESENTE MODULO

NULLA OSTA
per il personale dipendente dall’Università Politecnica delle Marche strutturato presso il Servizio Sanitario 

Il sottoscritto Dott./Prof. _________________________________________________, Direttore della SOD/Dip. di ____________________________________________________________ esprime il suo 
NULLA OSTA
•	alla richiesta presentata dal/dalla Dott./Dott.ssa ______________________________, dipendente dalla Struttura sanitaria da me diretta, in merito all’affidamento, per il triennio accademico 2018/2019 – 2019/2020 – 2020/2021, di un modulo didattico nell’ambito del SSD __________.
Il compenso spettante per tale incarico che, a scelta dell’interessato, potrà essere svolto sia in orario che fuori orario di servizio, sarà stabilito e corrisposto da codesta Azienda/Area/Istituto/Ente, sulla base delle disposizioni contrattuali vigenti e/o regionali integrative.

•	alla partecipazione del Dott./Dott.ssa __________________________:
-	alla Commissione degli Esami di profitto;
-	alle sedute degli Organi del Corso di Studi; 
-	agli incontri stabiliti per il ricevimento degli studenti;
-	alle Commissioni di Laurea e di Esame di Stato per i Corsi di Studio abilitanti all’esercizio della professione sanitaria, qualora nominato/a.

______________ , ______________________
 (data) 				    	       	           Firma
__________________________________