MARCA DA BOLLO
IMPORTO
CORRENTE

RICHIESTA DIPLOMA DI ABILITAZIONE

Al Magnifico Rettore
	Pos. Arch. 	

Il sottoscritto ___________________________________________________ Matr. ____________

nato a _________________________________________ il ________________ cittadino _______

Prima

Seconda

laureato presso l'Università di ______________________________________ il 	

abilitato nella                            sessione dell’anno solare 	 chiede che gli venga

rilasciato il diploma originale di Abilitazione alla professione di 	

Allega pertanto:

1.	Ricevuta di versamento contributo costo Diploma di Abilitazione pari a Euro 50,00 per gli abilitati a partire dalla seconda sessione 2010, ovvero pari a Euro 26,00 per gli abilitati fino alla prima sessione 2010,  presso UNICREDIT S.p.A. o eventualmente con bonifico sul conto corrente bancario codice IBAN IT95P0200802626000000600882  intestato a Università Politecnica delle Marche – causale  U 10.
2.	Ricevuta del pagamento una-tantum di € 103,00 corrispondente alla tassa di abilitazione all’esercizio della professione pagabile tramite versamento su bollettino postale sul c/c postale n. 11438603 intestato a Regione Marche – Servizio  Tesoreria regionale, indicando nella causale del versamento "TAEP - Regione Marche" oppure tramite bonifico sul conto intestato a Regione Marche - Servizio Tesoreria IBAN:  IT08 B076 0102 6000 0001 1438 603, indicando nella causale del versamento “TAEP - Regione Marche" qualora laureato presso l’Università Politecnica delle Marche. Se laureato presso altra Sede, in altra Regione, chiedere importo e modalità di versamento presso Segreteria propria Università.

Di essere residente a:
Città_________________________________________     (________)  CAP ______________  
Via__________________________________________________________________________ 

Di avere il domicilio (solo se diverso dalla residenza) a:
Città__________________________________________ (________)  CAP _______________ 
Via__________________________________________________________________________ 
Indirizzo per corrispondenza futura:                           Residenza                              Domicilio
Telefono ____________________________              Cellulare __________________________
Indirizzo e-mail __________________________________________

Ancona, 	

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