AL MAGNIFICO RETTORE
DELL’UNIVERSITA’ POLITECNICA
DELLE MARCHE 
	Piazza Roma n. 22
							60122 ANCONA

Oggetto: corso integrativo di _________________________________________________________
             a corso  di   _____________________________________________________________
             della Scuola di Specializzazione _____________________________________
	  A.A. 2010/11

	Il/La sottoscritto/a_________________________________nato/a___________________________
 il_________________ residente in_____________________________via ___________________________
CAP_______________, indirizzo e-mail__________________________________________recapiti telefonici __________________________________________ codice fiscale___________________________________
partita IVA _________________________________

CHIEDE

che gli/le venga conferito il corso di _____________________________________________________________________________ integrativo al corso di _________________________________________________ della Scuola di Specializzazione -_______________________________________________________ mediante contratto di diritto privato a tempo determinato a titolo retribuito presso:

A tal fine, il/la sottoscritto/a
DICHIARA

sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445 del  28/12/2000  in caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso  di  atti falsi 

•	di non avere relazione di coniugio o alcun grado di parentela o di affinità, fino al quarto grado compreso, con un professore o ricercatore appartenente alla struttura che conferisce l’incarico, ovvero  con il Rettore  o un componente del Consiglio di Amministrazione dell’Ateneo;
•	di coprire la seguente posizione professionale ___________________________________________
_____________________________________________________________________________________
presso _________________________________________________________________________;
•	di essere dipendente presso la seguente Pubblica Amministrazione:_________________________________________________________________________________con rapporto di lavoro a tempo  indeterminato / determinato  in regime di impegno a tempo  pieno  /parziale (specificare la percentuale di prestazione lavorativa ___________);
•	di essere / non essere titolare di pensione;
•	di essere in possesso del diploma di laurea specialistica, magistrale o vecchio ordinamento in_
_____________________________________________________________conseguito presso_________ 
_______________________________in data____________________;
•	di essere in possesso del titolo di dottore di ricerca conseguito il ________________ presso l’Università di _________________________ in tema di _____________________________________ ;
•	di essere in possesso del diploma di specializzazione medica in __________________________ conseguito il ______________ presso l’Università di ________________________ ;
•	di non essere iscritto a corsi di dottorato di ricerca o post dottorato;
•	di non essere titolare di borse di ricerca;
•	di non essere titolare di assegni di ricerca;
•	di non essere iscritto a Scuole di Specializzazione;
•	di essere a conoscenza che i dati personali forniti attraverso la domanda ed il Curriculum Vitae verranno trattati dall’Università Politecnica delle Marche ai fini della gestione della procedura relativa all’attribuzione degli incarichi di insegnamento e per  eventuali altre esigenze istituzionali (D.Lgs. n.196/2003)

Qualora la presente istanza  venga accolta, chiede inoltre, che la convocazione alla stipula del contratto sia inviata: 
 per  email all’indirizzo sopraindicato 
oppure
 per raccomandata A.R. 

DATA................................

								FIRMA........................................ 

ALLEGATI:
- curriculum vitae (in duplice copia cartacea qualora non trasmesso tramite PEC)
- elenco pubblicazioni;
- eventuali altri titoli;
- autorizzazione  dell'Amministrazione di appartenenza o copia della relativa richiesta, in attesa del prescritto    
   nulla osta;

cint/bandi/domanda contr int  sc spec 1112