Title: Al Magnifico Rettore
Author: Sezione diritto allo studio
Last saved by: ANNA MINETTI
Company: Servizio Did. Univ Ancona

Al Magnifico Rettore dell’Università 
								Politecnica delle Marche

Ripartizione Organizzazione Didattica
e Diritto allo Studio
Via Oberdan, 12
								60122 Ancona

OGGETTO: Domanda di  partecipazione al Corso di  Perfezionamento in “Tecnico ricercatore per la progettazione e sviluppo  di tecnologie domotiche per gli ambienti di vita”. 

A.A. 2015/2016

Il sottoscritto  ……………………….………………………………………………………… cittadino … ……………………………

nato il …… ……………………… a ………………………………………………………MATR. ……………………………………

PRESA VISIONE
delle norme per l’ammissione al corso di perfezionamento sotto indicato, norme che si intendono quale parte integrante della presente domanda anche se ad essa non materialmente allegate e che dichiara di conoscere integralmente

CHIEDE
di essere ammesso:

al Corso di Perfezionamento in “Tecnico – ricercatore per la progettazione e sviluppo di tecnologie domotiche per gli ambienti di vita” 

per l’A.A 2015/2016

DICHIARA

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76  del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000:

1	di essere nato il _____________________ a __________________________________________________________

come del resto attestato dalla copia del seguente documento di identità _________________________________________

n° __________________________ rilasciato da ___________________________________________________________
N.B.: tale documento è da allegare in copia, in ogni caso, qualora la presente domanda venga spedita tramite posta o a mezzo telefax (Legge 16/6/1998, n° 191)

2.	di essere residente in Via ……………………….. …………..n………località…………………………………CAP……………

tel. ……………………………cell………………….  e mail……………………………………………………………………..

3.	● di aver conseguito la laurea    in………………………………………………….

…………………………………………………………………………………Classe ………………………………………….

con la votazione di ………………...........presso  ………………………………………. ………………………………. ………

in data …………………………

4.	di essersi immatricolato per la prima volta presso  una Università italiana in data………………..

IL SOTTOSCRITTO DICHIARA, inoltre sotto la propria responsabilità che le pubblicazioni sottoelencate  allegate alla presente domanda, sono stati realizzate  dal medesimo e che sono edite a  stampa alla data di presentazione della domanda:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

IL SOTTOSCRITTO ALLEGA INOLTRE:

● curriculum vitae 

● curriculum studiorum 

Dichiara infine di eleggere domicilio per eventuali comunicazioni inerenti il presente procedimento 

in via ………………………………………………………………………………………………………n° …………………………

(località) ………………………..…………………………….………………c.a.p……………….tel……………/…………………… 

e telefax n° ………………………………………….cell……………………… e mail………………………………………………

………………………, Lì  …………… 		
					FIRMA  …………………………………………………………………………

VISTO:
IL FUNZIONARIO INCARICATO

N.B.: La presente domanda dovrà pervenire, a pena di esclusione, nei termini temporali indicati nelle norme di partecipazione al corso delle quali il candidato ha dichiarato di aver preso visione.

.

I:\RIPARTIZIONE diritto allo studio\corsi di perfezionamento\Family Learning)\domanda_di_partecipazione.rtf