Modello di autocertificazione per l’ammissione al corso di perfezionamento in 
Management delle organizzazioni sanitarie a rete – I livello
(valido ai fini dell’acquisizione del certificato di formazione manageriale di 1° livello per dirigenti di struttura complessa)

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI
(Art. 46 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

	Il/la sottoscritto/a _____________________________________________________________
	
	nato a _________________________________________ (____) il _____________________

residente a ____________________________ (____) in Via_____________________ n. ____

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445 

Barrare le voci che riguardano la dichiarazione da produrre.
	
RISERVATO AI  DIRIGENTI  DI STRUTTURA COMPLESSA AI SENSI DEL DLGS N. 102 DEL 1992 S.M.I. CON OBBLIGO DI ACQUISIZIONE DELLA FORMAZIONE MANAGERIALE IN QUANTO GIA’ TITOLARE DI INCARICO DIRIGENZIALE PRESSO LA REGIONE MARCHE O ALTRE REGIONI

	D I C H I A R A

•	Di essere dirigente di struttura complessa ai sensi del d.lgs. n. 502 del 1992 s.m.i. con obbligo di acquisizione della formazione manageriale in quanto già titolare di incarico dirigenziale presso la Regione Marche 
•	Di essere dirigente di struttura complessa ai sensi del d.lgs. n. 502 del 1992 s.m.i. con obbligo di acquisizione della formazione manageriale in quanto già titolare di incarico dirigenziale presso altre Regioni
•	Di aver maturato un'anzianità di servizio in incarichi di dirigente di struttura complessa pari  complessivamente  a..…....anni...........mesi...........giorni.

RISERVATO A COLORO CHE SONO IN POSSESSO DEI REQUISITI PER LA PARTECIPAZIONE ALLE SELEZIONI PER L'INCARICO DI DIRIGENTE DI STRUTTURA COMPLESSA AI SENSI DEL DLGS N. 502 DEL 1992  S.M.I. E DEL DPR 484/97 CHE AL MOMENTO DELLA DOMANDA NON SIANO TITOLARI DEI PREDETTI INCARICHI PRESSO LA REGIONE MARCHE O ALTRE REGIONI 

	D I C H I A R A

•	Di essere in possesso dei requisiti per la partecipazione alle selezioni per l’incarico di dirigente di struttura complessa ai sensi del d.lgs. n. 502 del 1992 s.m.i e  del DPR 484/97, ma al momento della presentazione della domanda  di non essere  titolare dei predetti incarichi presso la Regione Marche.

•	Di essere in possesso dei requisiti per la partecipazione alle selezioni per l’incarico di dirigente di struttura complessa ai sensi del d.lgs. n. 502 del 1992 s.m.i e  del DPR 484/97, ma al momento della presentazione della domanda  di non essere  titolare dei predetti incarichi presso altre Regioni 

•	Di avere la sotto indicata anzianità di servizio maturata a partire dalla data di possesso dei requisiti per la partecipazione alle selezioni per l’incarico di dirigente di struttura complessa ai sensi del DPR 484/1997. Tale anzianità di servizio dovrà essere stata maturata nella disciplina relativa al possesso dei requisiti di cui sopra.

•	Anzianità di servizio maturata - a partire dalla data di possesso dei requisiti per la partecipazione alle selezioni per l’incarico di dirigente di struttura complessa ai sensi del DPR 484/1997 - nella disciplina relativa al possesso dei requisiti  di cui sopra  pari  a..…....anni...........mesi...........giorni.

RISERVATO A COLORO CHE NON RICADENDO NELLE SITUAZIONI PRECEDENTI SONO IN SERVIZIO PRESSO LE STRUTTURE SANITARIE DEL TERRITORIO DELLA REGIONE MARCHE
DICHIARA

•	Di essere in servizio presso le strutture sanitarie del territorio della Regione Marche.

•	Di aver maturato un'anzianità di servizio presso le strutture sanitarie del territorio della Regione Marche complessivamente pari a..…....anni...........mesi...........giorni.

Il sottoscritto rilascia esplicito consenso al trattamento dei dati personali per le finalità di gestione della procedura concorsuale e dell'eventuale procedimento di iscrizione, ai sensi degli artt. 11 e 13 del D. lgs. 30 giugno 2003, n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali) e del GDPR – Regolamento UE 2016/679. 

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            (luogo, data)
IL DICHIARANTE
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La presente dichiarazione non necessita dell’autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono.