Title: Prot
Author: Universita' degli studi
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Company: di Ancona

FACOLTA' DI MEDICINA E CHIRURGIA
Corso di Perfezionamento in
“NutrizionE iN condizioni PATOLOGICHE”

Matricola…………….

Al Magnifico Rettore dell'Università Politecnica delle Marche

Il/La sottoscritto/a _________________________________________________ sesso    M     F 
		Cognome		Nome

Codice fiscale ____________________________

CHIEDE
di essere iscritto/a per l'A.A. 2017/2018 al Corso di Perfezionamento in:

“NutrizionE iN condizioni patologiche”

Si allega:
1)	Attestazione del versamento del contributo di iscrizione di € 1.516,00 (comprensivo della marca da bollo di € 16,00 assolta in modo virtuale)

A tal fine, ai sensi dell’art. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite dal Codice Penale e dalle leggi speciali in materia (artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000),

DICHIARA:

1.	di essere nato/a il __________ a _______________________ Stato di nascita ________________ come attestato dalla copia del seguente documento di riconoscimento* Carta d'identità/Patente di guida/Passaporto n. ______________ rilasciato da _________________________________ in data _______________
* Tale documento è da allegare in copia qualora la domanda non venga presentata allo sportello dal diretto interessato o venga presentata tramite raccomandata, corriere, PEC e fax

2.	di essere cittadino/a _____________________________

3.	di essere residente a _______________________ prov. _______ via _______________ n° _______________ C.A.P. _________ n° telefonico ______/____________________
cell. ______________________________

4.	di essere in possesso di :

| | Laurea ante D.M. 509/99
| | _________________________________________________________________________
| | Laurea Triennale
| | _________________________________________________________________________
| | Diploma Universitario
| | _________________________________________________________________________
| | Titolo equipollente ai sensi della normativa vigente
| | _________________________________________________________________________
| | Laurea Specialistica
| | _________________________________________________________________________

| | Laurea Magistrale
| | _________________________________________________________________________

Conseguito in data ____/___/_____ (indicare obbligatoriamente il giorno, il mese e l’anno)
Presso l’Università/____________________________________________________________ di ______________________________________________ Con la votazione di _______/_______
Matricola_____________ (indicare il numero di matricola se la laurea è stata conseguita presso l’Università Politecnica delle Marche)

5.	di essersi immatricolato/a per la prima volta ad un corso universitario italiano nell’A.A. ______________ in data ____/_____/_______ c/o l’Università di ______________________________________________(indicare obbligatoriamente)

6.	(Tale punto deve essere compilato OBBLIGATORIAMENTE da tutti i candidati):
di essere in possesso del Diploma di maturità quinquennale di _______________________________________________________________________
		conseguito presso l’Istituto _________________________________________________
		Comune di _________________________________________
		nell’anno scolastico _______ / ________
		con votazione _____ / ______
7.	di eleggere il seguente domicilio durante l'Anno Accademico per eventuali comunicazioni inerenti il presente procedimento e di impegnarsi a comunicare qualsiasi variazione dello stesso:
via __________________________________________________ n. ____________ comune ______________________________________ c.a.p. ________ prov. ___ telefono _____/________ cell. _____________ e-mail ____________________ (da indicare obbligatoriamente)

Informativa ai sensi dell’art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 “Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali”, resa dall’Università Politecnica delle Marche, con sede in Ancona, Piazza Roma, 22 quale titolare del trattamento dei dati.
I dati personali raccolti al momento dell’immatricolazione, quelli connessi alla carriera universitaria e quelli comunque prodotti dall’Università Politecnica delle Marche saranno trattati in relazione alle esigenze istituzionali, anche con l’ausilio di mezzi elettronici o automatizzati; in tale ultimo caso il trattamento può consistere in qualunque operazione o complesso di operazioni tra quelle indicate all’art. 4, comma 1, lettera a) del D.LGS. 196/2003.
I dati personali potranno essere comunicati ad altri soggetti quando la comunicazione risulti in ogni caso necessaria per lo svolgimento delle funzioni istituzionali dell’Università, richieste dall’interessato, quali organi ed enti preposti alla gestione di contributi per ricerca, borse di studio o prestazioni per il diritto allo studio (ERSU, MIUR, Banca Tesoreria, Enti assicurativi, previdenziali o assistenziali e/o organismi analoghi).
Ancona, _________________

FIRMA _____________________________

VISTO:
IL FUNZIONARIO INCARICATO

________________________________________________

N.B.: nei campi via e n. premettere ai nomi anche le indicazioni del caso,  nella forma: Via, Piazza, Corso, Largo, ecc.-.

UNIVERSITÀ POLITECNICA DELLE MARCHE
RICEVUTA DOMANDA ISCRIZIONE

Il/La Dott./Dott.ssa _____________________________________________________________

ha presentato domanda d’iscrizione al Corso di Perfezionamento in “Nutrizione in Condizioni Patologiche” della Facoltà di Medicina e Chirurgia per l’A.A. 2017/2018.

Ancona, li ______________________________		

		Il Funzionario Incaricato

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