Title: Prot
Author: Universita' degli studi
Last saved by: GIUSEPPINA GUGLIELMINO
Company: di Ancona

FACOLTA' DI MEDICINA E CHIRURGIA
Corso di Perfezionamento in
“OPERATORE IN ONCOLOGIA”

Matricola…………….

Al Magnifico Rettore dell'Università Politecnica delle Marche

Il/La sottoscritto/a ________________________  _______________________ sesso    M     F 
		Cognome		Nome

Codice fiscale_____________________________

CHIEDE

di essere iscritto/a per l'A.A. 2018/19 al Corso di Perfezionamento in:

“OPERATORE IN ONCOLOGIA”

Si allegano:
•	Attestazione del versamento di € 266,00 (comprensivo della marca
da bollo di € 16,00, assolta in modo virtuale)
•	Due fotografie formato tessera, recenti ed uguali, firmate sul retro
•	Fotocopia del codice fiscale

A tal fine, ai sensi dell’art. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite dal Codice Penale e dalle leggi speciali in materia (artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000),

DICHIARA:

1.	di essere nato/a il __________ a _______________________ Stato di nascita ________________ come attestato dalla copia del seguente documento di identità Carta d'identità/Patente di guida/Passaporto n. ______________ rilasciato da _________________________________ in data _______________

N.B. Tale documento è da allegare in copia qualora la domanda venga spedita o fatta pervenire allo sportello a mezzo di persona incaricata.

2.	di essere cittadino/a _________________________________________

3.	essere residente a _______________________ prov. _________ via e n° ___________ _______________ C.A.P. ______ n° telefonico ____________/____________________

4.	di essere in possesso di :

•	della Laurea in ________________________________________________________ (ai sensi D.M. 270/2004)
•	della Laurea in ________________________________________________________ (ai sensi D.M. 509/1999)
•	della Laurea in ________________________________________________________ (previgente il D.M. 509/1999)
•	del diploma di maturità quinquennale di ____________________________________________________________________
•	dell’attestato di Qualifica Professionale di Estetista

•	____________________________________________________________________
Conseguito in data ____/___/_____ (indicare obbligatoriamente il giorno, il mese e l’anno)
Presso ______________________________________________________________________ di _____________________________________________ Con la votazione di _______/_______
Matricola _____________ (indicare il numero di matricola se la laurea è stata conseguita presso l’Università Politecnica delle Marche)

5.	di essersi immatricolato/a per la prima volta ad un corso universitario italiano nell’A.A. ______________ in data ____/_____/_______ c/o l’Università di _____________________________________________ (indicare obbligatoriamente)

6.	di NON essere iscritto e di NON prendere iscrizione, in contemporaneità con il presente, ad un altro corso di studi di questa o altra Università ad eccezione di Corsi di Perfezionamento con impegno inferiore a 1500 ore

7.	di eleggere il seguente domicilio durante l'Anno Accademico per eventuali comunicazioni inerenti il presente procedimento e di impegnarsi a comunicare qualsiasi variazione dello stesso:
via __________________________________________________ n. ____________ comune _______________________________________ c.a.p. __________ prov. ____
telefono _____/_________ cell.________________e-mail ____________________

8.	di aver preso visione dell’informativa ai sensi del D.Lgs. 196/2003, come modificato dal D.Lgs. 101/2018, e del GDPR – Regolamento UE 2016/79 nel sito di ateneo al link “Privacy”.

Ancona, _________________

FIRMA _____________________________

VISTO:
IL FUNZIONARIO INCARICATO

________________________________________________

_________________________
N.B.: nei campi via e n.  premettere ai nomi anche le indicazioni del caso,  nella forma: Via, Piazza, Corso, Largo, ecc.-.

UNIVERSITÀ POLITECNICA DELLE MARCHE
RICEVUTA DOMANDA ISCRIZIONE

Il/La Sig./Sig.ra _____________________________________________________________

ha presentato domanda d’iscrizione al Corso di Perfezionamento in “Operatore in oncologia” della Facoltà di Medicina e Chirurgia, per l’A.A. 2018/19.

Ancona, li ______________________________		Matr. n. _________________________

								Il Funzionario Incaricato

						          _________________________________