AL  MAGNIFICO RETTORE							
UNIVERSITA’ POLITECNICA DELLE MARCHE

Il sottoscritto _________________________________________________ nato il ___________________ a 

_________________________________________, residente a ___________________(C.A.P. __________)

Prov. _________, in Via ___________________________ n° _________ (tel. ______________________), essendo

Risultato vincitore del concorso di ammissione  al corso di Perfezionamento e Aggiornamento Professionale per 

Operatori Subacquei in Tecniche sub propedeutico all’uso degli auto-respiratori d’aria per biologi marini per l’Anno 

Accademico 2010/2011  con decreto rettorale n° 479 del 23/03/2012, chiede di essere iscritto al Corso medesimo.

A tal fine dichiara sotto la propria responsabilità (cancellare le voci che non interessano):
 
  □ di essere iscritto al primo / secondo anno / secondo anno fuori corso  del Corso di Laurea Magistrale  in Biologia Marina

1)	di eleggere domicilio agli effetti dell’iscrizione in ______________________________________________,

Via ___________________________, C.A.P. ______________,  tel._______________________________ 

E mail _______________________________________________riservandosi di comunicare tempestivamente

 ogni variazione dello stesso.

3)	di essersi immatricolato per la prima volta   nell’A.A. ……………………in data …………………

3)	 di confermare quanto dichiarato nella domanda di ammissione. 

Il sottoscritto allega:
1)	certificato di idoneità sportiva per attività subacquea (completo di elettrocardiogramma sotto sforzo e non, spirometria, esame otorino);
2)	attestazione del versamento dell’imposta di bollo assolta in modo virtuale. 

Ancona, lì ____________________

								Firma per esteso

								___________________________________