FACOLTA' DI MEDICINA E CHIRURGIA
Master di II livello in 
Gestione delle Politiche Odontoiatriche 

Matricola	

Al Magnifico Rettore dell'Università Politecnica delle Marche

Il sottoscritto _____________________________          _____________________________ sesso    M     F 
		Cognome		Nome

Codice fiscale_____________________________________________________________________________ 

CHIEDE
di essere iscritto per l'A.A. 2015/2016 al Master di II livello in:

GESTIONE DELLE POLITICHE ODONTOIATRICHE	

Si allegano:
•	Attestazione del versamento di € 866,00 (comprensivo dell’importo della marca da bollo assolta in modo virtuale). 
•	Due fotografie formato tessera, recenti ed uguali, firmate sul retro
•	Per gli studenti stranieri: copia del permesso di soggiorno 

a tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite dal Codice Penale e dalle leggi speciali in materia (artt. 75 e 76  Del D.P.R. 445/2000),

DICHIARA:

- di essere nato il __________ a _______________________ Stato di nascita ________________ come attestato dalla copia del seguente documento di identità _______________________________________
  							(Carta d'identità/Patente di guida/Passaporto)
n. ______________rilasciato da _________________________________ in data ___________
N.B.  Tale documento è da allegare in copia qualora la domanda non venga presentata dal diretto interessato.

- di essere cittadino 	_______________________________________________ 
- di essere residente a _______________________ prov. _________ via e n° ______________________ C.A.P. ______ n. telefonico ____________/____________________

-	di essere in possesso della laurea in_____________________________________________________________________ conseguita all’estero come da copia allegata munita di traduzione ufficiale in lingua italiana, legalizzazione e dichiarazione di valore rilasciata a cura della Rappresentanza Italiana nel paese in cui è stato conseguito il titolo. 

- di essere in possesso:
 della Laurea conseguita secondo gli ordinamenti didattici previgenti al decreto ministeriale 3 novembre 1999, n.509 in Medicina e Chirurgia 
Conseguita in data _____/_____/_____ (indicare obbligatoriamente il giorno, il mese e l’anno). 
Presso l’Università di ______________________________________ con la votazione di ______/______
e di aver superato la prova attitudinale ai sensi del D. Lgs. 386/98 in data _____/_____/_____  presso l’Università di _________________________________________________________________________
Oppure

 della laurea specialistica in Medicina e Chirurgia ai sensi del D.M. 509/99 (classe 46/S)
 della laurea magistrale in Medicina e Chirurgia ai sensi del D.M. 270/2004 (Classe LM-41) 

Conseguita in data _____/_____/_____ (indicare obbligatoriamente il giorno, il mese e l’anno). 
Presso l’Università di ______________________________________ con la votazione di ______/______
e di essere in possesso del diploma di specializzazione in Odontostomatologia 
Conseguito in data _____/_____/_____ (indicare obbligatoriamente il giorno, il mese e l’anno). 
Presso l’Università di ______________________________________ con la votazione di ______/______

Oppure

 della Laurea conseguita secondo gli ordinamenti didattici previgenti al decreto ministeriale 3 novembre 1999, n.509 in Odontoiatria e Protesi dentaria
 della laurea specialistica in Odontoiatria e Protesi dentaria ai sensi del D.M. 509/99 (classe 52/S)
 della laurea magistrale in Odontoiatria e Protesi dentaria ai sensi del D.M. 270/2004 (Classe LM-46) 

Conseguita in data _____/_____/_____ (indicare obbligatoriamente il giorno, il mese e l’anno). 
Presso l’Università di ______________________________________ con la votazione di ______/______

In caso di conseguimento della laurea presso questa Università indicare il numero di matricola posseduto:_________________

- di essere iscritto all’Albo professionale degli Odontoiatri / all’Ordine dei Medici Chirurghi (barrare la voce che non interessa)  di______________________________________________________________________________________						 (Luogo e indirizzo) 

- di essersi immatricolato/a per la prima volta ad un corso di studio universitario italiano nell’A.A._______________ in data ______/______/______ (indicare obbligatoriamente)

- di NON essere iscritto e di NON prendere iscrizione, in contemporaneità con il presente, ad un altro corso di studi di questa o altra Università ad eccezione di Corsi di Perfezionamento con impegno inferiore a 1500 ore e senza attribuzione di crediti o con rinuncia agli stessi qualora previsti.

- di essere in possesso del Diploma di maturità quinquennale di _______________________________________________________________________ 
conseguito presso l’Istituto _________________________________________________
Comune di _________________________________________
nell’anno scolastico _______ / ________
con votazione _____ / ______

- di eleggere il seguente domicilio durante l'Anno Accademico per eventuali comunicazioni inerenti il presente procedimento in:
	via ________________________________________________________________ n. ________ comune ________________________________________ c. a. p. _____________ prov. ____________________
	telefono_____/____________cellulare___________________ indirizzo e-mail_____________________

I dati trasmessi dai candidati con le domande di partecipazione al concorso, ai sensi degli artt.11 e 13 del D. Lgs. .30 giugno 2003, n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali) saranno destinati:
§  al trattamento, anche con modalità elettroniche e/o automatizzate, per le finalità di gestione della procedura concorsuale  e dell’eventuale procedimento di iscrizione nonché, per fini istituzionali sia da parte dell’Università Politecnica delle Marche, che da parte di eventuali società, enti o consorzi che svolgano attività di elaborazione di tali dati funzionali a quella dell’Università;
§  alla pubblicazione che si renda necessaria ai fini istituzionali  dell’Università;
§  al trasferimento a soggetti aventi diritto di accesso ex-lege, soggetti ai quali il trasferimento di detti dati risulti funzionale ai fini istituzionali dell’Università; quanto precede esclusivamente nell’ambito dei procedimenti per i quali la domanda di partecipazione al concorso  viene resa.

Ancona, _________________                                        FIRMA ___________________________________

di essere

di non essere

Dichiara inoltre                                 interessato alla informativa sulle provvidenze per i portatori di 

handicap.

FIRMA ________________________________

UNIVERSITÀ POLITECNICA DELLE MARCHE
RICEVUTA DOMANDA IMMATRICOLAZIONE

Il/La Dott./Dott.ssa ________________________________________________________________________
ha presentato domanda d’immatricolazione per l’ammissione al Corso di Master di II livello in “Gestione delle Politiche Odontoiatriche” della Facoltà di Medicina e Chirurgia per l’A.A. 2015/2016.

Ancona, li ______________________________		

Il Funzionario Incaricato

	_________________________________