Title: Fac simile domanda master Legge 240
Author: MG
Last saved by: LORELLA PICCIONI
Company: Università Politecnica delle Marche

FAC-SIMILE DOMANDA (B)

							AL PRESIDE DELLA FACOLTÀ
DI 

Oggetto:	Master di I / II livello in ……………………………………………………………………………………………………
 	modulo didattico di :…………………………………………………………………………………………………………

	Il/La sottoscritto/a........................................................................................................................
nato/a a ...........…………..................................................................................... il.................................... 
residente in…………………........................................................................................... CAP………………………
Via ………………………………………………………………….., recapiti telefonici………………………………………………….….
indirizzo e-mail ………………………………………………………….
codice fiscale…………………………………………………………………
partita IVA ......................................................................
CHIEDE
che gli/le venga conferito il modulo didattico di..........................................................................................
…………………………………………mediante contratto di diritto privato a tempo determinato a titolo gratuito presso il Master di I / II livello in ………..……………………………………………………………………………………………….

A tal fine, il/la sottoscritto/a

DICHIARA

sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000 in caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi 

•	di non avere un grado di parentela o di affinità, fino al quarto grado compreso, con un professore o ricercatore appartenente alla struttura che conferisce l’incarico, ovvero con il Rettore, il Direttore Generale o un componente del Consiglio di Amministrazione;
•	di coprire la seguente posizione professionale ___________________________________________
_____________________________________________________________________________________
presso ______________________________________________________________________________;
•	di essere dipendente presso la seguente Pubblica Amministrazione ______________________________
con rapporto di lavoro a tempo indeterminato / determinato in regime di impegno a tempo pieno / parziale (specificare la percentuale di prestazione lavorativa);

•	di essere cessato dal servizio presso una Pubblica Amministrazione a decorrere dal ________________
      (art. 25 legge 23.12.1994 n. 724) per:
•	limiti di età
•	dimissioni volontarie con diritto alla pensione anticipata di anzianità;
•	di essere in possesso del diploma di laurea specialistica, magistrale o vecchio ordinamento in
_____________________________________________________________conseguito presso_________ 
_______________________________in data____________________;
•	di essere in possesso del titolo di dottore di ricerca conseguito il ________________ presso l’Università di _________________________ in tema di _____________________________________ ;
•	di essere in possesso del diploma di specializzazione medica in __________________________ conseguito il ______________ presso l’Università di ________________________ ;
•	di non essere iscritto a corsi di dottorato di ricerca o post dottorato;
•	di non essere titolare di borse di ricerca;
•	di non essere iscritto a Scuole di Specializzazione; 
•	di essere titolare di assegno di ricerca presso _______________________________________________;
•	di essere a conoscenza che i dati personali forniti attraverso la domanda ed il Curriculum Vitae verranno trattati dall’Università Politecnica delle Marche ai fini della gestione della procedura relativa all’attribuzione degli incarichi di insegnamento e per eventuali altre esigenze istituzionali (D.Lgs. n.196/2003).

Qualora la presente istanza venga accolta, chiede inoltre, che la convocazione alla stipula del contratto sia inviata: 
•	per e-mail all’indirizzo sopraindicato  
•	per raccomandata A.R. 

DATA................................

								FIRMA........................................ 

ALLEGATI:
-	curriculum vitae;
-	elenco pubblicazioni;
-	eventuali altri titoli;
-	autorizzazione dell'Amministrazione di appartenenza o copia della relativa richiesta, in attesa del prescritto nulla osta.

(Rev. 02  dell’8.05.2019)