AL MAGNIFICO RETTORE
							DELL’UNIVERSITA’ 
							POLITECNICA DELLE MARCHE 
Via Lodovico MENICUCCI 6
60121 ANCONA

Oggetto:	insegnamento / attività formativa
di .................................……………………………..
		A.A. ..………...………..

Il/La sottoscritto/a...…………………………………………………………...........………………………………………….nato/a a …………………………………………………………...il.............……....residente…………...............……............via......…………………………………………........... CAP..……………...., indirizzo e-mail ……………………………..……………..……
recapiti telefonici ……………………………………………….
chiede
che gli/le venga conferito, a titolo retribuito, l’'insegnamento / attività formativa 

di............................................………………………………..…………… (codice identificativo)_____________
presso il Corso di Laurea in ……………………………………………………………………
della Facoltà di ……………………………………………………………………………………
Sede: Ancona – Fermo  

		A tal fine dichiara sotto la propria responsabilità:

-di prestare servizio in qualità di(*) .....................……………………………………..............................presso la Facoltà di..........……………………………………………….…………. settore scientifico-disciplinare ......……......... 

Allegare alla presente domanda: il curriculum vitae ed il programma dell’insegnamento ed eventuali testi di riferimento per gli studenti 

DATA..……………..............

								FIRMA.....……………………….......... 

*prof. associato
 "     ordinario
 ricercatore 
 assistente del ruolo a esaurimento 
 tecnico laureato in possesso dei requisiti previsti dall' art. 50 del DPR    382/80
professore/ricercatore di altro Ateneo secondo quanto disposto dalla Legge n. 240 del 30.12.2010