AL MAGNIFICO RETTORE
									DELL’UNIVERSITA’ 
									POLITECNICA DELLE MARCHE 
		Via Lodovico MENICUCCI 6
		60121 ANCONA

Oggetto:	Facoltà di Medicina e Chirurgia - Attribuzione incarico di Insegnamento/attività 			formativa - A.A. 2018/2019

Il/La sottoscritto/a…………………………………………..nato/a……………………………………………………….. il……………………………….residente in via……………………………………….CAP………………………indirizzo e-mail…………………………recapiti telefonici…………………………………………………………………………….
codice fiscale …………………………………………..partita IVA ..........................................................
CHIEDE
che gli/le venga conferito l'insegnamento* / l’attività formativa di :

	Modulo didattico e Corso Integrato	Corso di studio e sede	Numero identificativo	
1				
2				
3				
4				
5				
*il numero massimo di insegnamenti per i quali il candidato può presentare domanda è pari a 5

mediante contratto di diritto privato a  tempo determinato a titolo retribuito.

A tal fine, il/la sottoscritto/a

DICHIARA

sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445 del  28/12/2000  in caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi 
•	di non avere relazione di coniugio o alcun grado di parentela o di affinità, fino al quarto grado compreso, con un professore o ricercatore appartenente alla struttura che conferisce l’incarico, ovvero con il Rettore, il Direttore Generale  o un componente del Consiglio di Amministrazione dell’Ateneo; 
•	di coprire la seguente posizione professionale________________________________________________
presso _________________________________________________________________________;
•	di essere dipendente presso la seguente Pubblica Amministrazione________________________________________________con rapporto di lavoro a tempo  indeterminato / determinato  in regime di impegno a tempo  pieno  /parziale (specificare la percentuale di prestazione lavorativa ___________);
•	di essere cessato dal servizio presso una Pubblica Amministrazione a decorrere dal ___________________(art. 25 –legge 23.12.1994, n.724) per:
□	limiti di età
□	dimissioni volontarie con diritto alla pensione anticipata di anzianità;
•	di essere in possesso del diploma di laurea specialistica, magistrale o vecchio ordinamento in_
_____________________________________________________________conseguito presso_________ 
_______________________________in data____________________;
•	di essere in possesso del titolo di dottore di ricerca conseguito il ________________ presso l’Università di _________________________ in tema di _____________________________________ ;
•	di essere in possesso del diploma di specializzazione medica in __________________________ conseguito il ______________ presso l’Università di ________________________ ;
•	di non essere iscritto a corsi di dottorato di ricerca o post dottorato;
•	di non essere titolare di borse di ricerca;
•	di non essere iscritto a Scuole di Specializzazione; 
•	di essere a conoscenza che i dati personali forniti attraverso la domanda ed il Curriculum Vitae verranno trattati dall’Università Politecnica delle Marche ai fini della gestione della procedura relativa all’attribuzione degli incarichi di insegnamento e per  eventuali altre esigenze istituzionali (D.Lgs. n.196/2003)
Qualora la presente istanza  venga accolta, chiede inoltre, che la convocazione alla stipula del contratto sia inviata: 
 	per email all’indirizzo sopraindicato 
	per raccomandata A.R. 
data................................
								Firma........................................ 

ALLEGATI 
- curriculum della propria attività scientifica, didattica e professionale (senza l’indicazione dei dati personali es. residenza, telefono cellulare.solo luogo e data di nascita) COMPLETO DI AUTORIZZAZIONE per la pubblicazione sul web,  da inviare in formato europeo e in PDF/A (di dimensioni inferiori a 2 MB) all’indirizzo email contratti.supplenze@univpm.it con la seguente denominazione: NomeCognome-docente-a-contratto) 
- elenco pubblicazioni;
- eventuali altri titoli;
- copia di un documento di riconoscimento in corso di validità
- autorizzazione dell'Amministrazione di appartenenza o copia della relativa richiesta, in attesa del prescritto nulla osta.

*la compilazione della scheda di autovalutazione è obbligatoria per ciascun insegnamento, non  verranno valutati requisiti/titoli non dichiarati nella scheda seppure gli stessi siano riportati nel CV