FACOLTA' DI MEDICINA E CHIRURGIA
Master di II livello in 
Cardiologia Pediatrica 

Matricola	

Al Magnifico Rettore dell'Università Politecnica delle Marche

Il/La sottoscritto/a ____________________________      _____________________________ sesso    M    F 
		Cognome		Nome

Codice fiscale_____________________________________________________________________________ 

CHIEDE
di essere iscritto/a per l'A.A. 2018/2019 al Master di II livello in:

CARDIOLOGIA PEDIATRICA	

Si allegano:
•	Attestazione del versamento di € 2.016,00 (pari alla prima rata del contributo, comprensiva dell’importo della marca da bollo assolta in modo virtuale)
•	Due fotografie formato tessera, recenti ed uguali, firmate sul retro
•	Fotocopia del codice fiscale
	
a tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite dal Codice Penale e dalle leggi speciali in materia (artt. 75 e 76  Del D.P.R. 445/2000),

DICHIARA:

- di essere nato/a il __________ a _______________________ Stato di nascita ________________ come attestato dalla copia del seguente documento di identità _______________________________________
  							(Carta d'identità/Patente di guida/Passaporto)
n. ______________rilasciato da _________________________________ in data ___________
N.B.  Tale documento è da allegare in copia qualora la domanda non venga presentata dal diretto interessato o venga trasmessa tramite raccomandata con avviso di ricevimento oppure a mezzo corriere.

- di essere cittadino/a 	_______________________________________________ 
- di essere residente a _______________________ prov. _________ via e n° ______________________ C.A.P. ______ n. telefonico ____________/____________________

- di essere in possesso:
 della Laurea in Medicina e Chirurgia conseguita secondo gli ordinamenti didattici previgenti al decreto ministeriale 3 novembre 1999, n.509 
 della laurea specialistica in Medicina e Chirurgia ai sensi del D.M. 509/99 (classe 46/S)
 della laurea magistrale in Medicina e Chirurgia ai sensi del D.M. 270/2004 (Classe LM-41) 

Conseguita in data _____/_____/_____ (indicare obbligatoriamente il giorno, il mese e l’anno). 
Presso l’Università di ______________________________________ con la votazione di ______/______

- di essere in possesso del diploma di specializzazione in:
 Pediatria
 Malattie dell’Apparato Cardiovascolare
 Anestesia e Rianimazione
 Medicina dello Sport
 Medicina Interna
 Cardiochirurgia
 Radiodiagnostica
 Titolo equipollente ___________________________________________________________________

Conseguito in data _____/_____/_____ (indicare obbligatoriamente il giorno, il mese e l’anno). 
Presso l’Università di ______________________________________ con la votazione di ______/______

In caso di conseguimento della laurea o della Specializzazione presso questa Università indicare il numero di matricola posseduto:_________________

- di essere iscritto/a all’Ordine dei Medici Chirurghi di_____________________________________________
									(Luogo e indirizzo) 

- di essersi immatricolato/a per la prima volta ad un corso di studio universitario italiano nell’A.A._______________ in data ______/______/______ presso l’Università di _______________________________________________________________(indicare obbligatoriamente)

- di NON essere iscritto/a e di NON prendere iscrizione, in contemporaneità con il presente, ad un altro corso di studi di questa o altra Università ad eccezione di Corsi di Perfezionamento con impegno inferiore a 1500 ore.

- di eleggere il seguente domicilio durante l'Anno Accademico per eventuali comunicazioni inerenti il presente procedimento in:
	via ________________________________________________________________ n. ________ comune ________________________________________ c. a. p. _____________ prov. _______________________
	telefono_____/____________cellulare___________________ indirizzo e-mail_________________________
Di aver preso visione dell’Informativa ai sensi del D.Lgs. 196/2003 e del GDPR – Regolamento UE 20167679 nel sito di Ateneo al link “Privacy”

Ancona, _________________

FIRMA _____________________________

VISTO:
IL FUNZIONARIO INCARICATO

________________________________________________

N.B.:
•	nei campi via e n.  premettere ai nomi anche le indicazioni del caso,  nella forma: Via, Piazza, Corso, Largo, ecc.-.

UNIVERSITÀ POLITECNICA DELLE MARCHE
RICEVUTA DOMANDA IMMATRICOLAZIONE

Il/La Dott./Dott.ssa ________________________________________________________________________
ha presentato domanda d’immatricolazione al Master di II livello in “Cardiologia Pediatrica”  della Facoltà di Medicina e Chirurgia per l’A.A. 2018/2019.

Ancona, li ______________________________		

Il Funzionario Incaricato

	_________________________________