Allegato n. 1 al bando di concorso
     FACSIMILE DELLA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

Al Magnifico Rettore
dell’Università Politecnica delle Marche
P.zza Roma 22 – 60121 Ancona 

Il/La sottoscritto/a  _______________________________________ nato/a a ________________________ (Prov.______ ) il ________________ , residente a _____________________________________________ in Via _____________________________________________________________________ n. __________, 
Domicilio eletto ai fini del concorso:  Via________________________________________  n.________ 
Comune di ________________________________________________ Prov.(______) CAP____________           Tel. ______________________________________________  e-mail ________________________________ 
Codice Fiscale _____________________________________

CHIEDE 

di partecipare al concorso per l'assegnazione del Premio per dottori di ricerca finanziato dall’Ordine Regionale dei Dottori Agronomi e dei Dottori Forestali delle Marche, bandito dall'Università  Politecnica delle Marche con D.R. n.             del                                  .

DICHIARA sotto la propria responsabilità :

	di essere in possesso del diploma di dottore di ricerca in “Scienze agrarie, alimentari e ambientali” conseguito presso codesta Università in data ______________________ ;   

	di non aver già percepito altri premi di laurea o di studio banditi da codesta Università;

	di impegnarsi a comunicare tempestivamente l'eventuale variazione del suddetto domicilio eletto ai fini del concorso.

ALLEGA alla presente copia della tesi di dottorato, secondo le modalità indicate nel bando di concorso.

Ancona,   						  
 Firma _________________________________

Il candidato prende atto che l’esito del concorso sarà pubblicato con l’indicazione del proprio nominativo in ordine di graduatoria. Al riguardo non solleva alcuna censura in ordine alla vigente normativa in materia di privacy (Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 e s.m.i.) e autorizza, con la sottoscrizione della presente domanda, tale modalità di pubblicazione.

Data ………………………
Firma ................……………………………….………………