Allegato n. 1 al bando di concorso
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

Al Magnifico Rettore
dell’Università Politecnica delle Marche

Il/La sottoscritto/a  _______________________________________   nato/a a ________________________ (Prov.____) il _______________ , residente a _________________________________________________ in via _______________________________________________ n._______, 
Recapito eletto ai fini del concorso: Via____________________________________________  n._______ Comune di ______________________________________________ Prov. (______) CAP______________ Tel. ________________________________________ Codice Fiscale ________________________________
e-mail ______________________________________

CHIEDE 

di  partecipare  al concorso per l'assegnazione del Premio di laurea in ricordo della “Dott.ssa Nella PANTALEONI”  bandito dall'Università Politecnica delle Marche con D.R. n.         del  

DICHIARA sotto la propria responsabilità :

	di essere in possesso del diploma di laurea in Medicina e Chirurgia – classe LM-41 conseguito presso codesta Università in data ______________________

	di  non aver già  percepito lo stesso né altri premi di laurea o di studio banditi da codesto Ateneo;

	di  impegnarsi a comunicare tempestivamente l'eventuale variazione del domicilio eletto ai fini del concorso.

ALLEGA alla presente copia della tesi di laurea secondo le modalità indicate nel bando di concorso.

Ancona,   ______________					        	Firma

                          					 ______________________________

Il candidato prende atto che, secondo quanto disposto dall’art. 75 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445, decade dalla partecipazione al concorso qualora dai controlli effettuati dall’amministrazione universitaria emerga la non veridicità del contenuto delle dichiarazioni sostitutive di cui ai precedenti punti.
I  dati  forniti dai  candidati saranno raccolti dall’Università Politecnica delle Marche e trattati per le finalità di gestione dei premi di laurea e delle attività procedurali correlate, secondo le disposizioni del Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n. 196 così come modificato dal Decreto Legislativo 101/2018 nonché del GDPR - Regolamento UE 679/2016.
Il candidato prende atto che l’esito del concorso sarà pubblicato con l’indicazione del proprio nominativo in ordine di graduatoria. Al riguardo non solleva alcuna censura in ordine alla vigente normativa in materia di privacy e autorizza, con la sottoscrizione della presente domanda, tale modalità di pubblicazione.

Il candidato dichiara altresì di aver preso visione dell’Informativa sulla Privacy pubblicata al link: https://www.univpm.it/Entra/Privacy.

Data ………………………
Firma ................……………………………….……………