Allegato n. 1
AL DIRETTORE AMMINISTRATIVO – Piazza Roma 22 – ANCONA
_l _ sottoscritt__
Cognome

	Nome
	
Luogo di nascita (città e provincia)

	Data di nascita	
Luogo di residenza (città e provincia)

	Via, n. civico,  c.a.p.

CHIEDE
di partecipare alla selezione pubblica, per titoli e colloquio, indetta con O.D. n. 305 del 5.4.2011 e finalizzata all’assunzione, con contratto di lavoro subordinato a tempo determinato della durata di 18 mesi in regime di tempo parziale al 75%, di n. 1 unità di personale tecnico amministrativo in Categoria D1 – Area tecnica tecnico scientifica ed elaborazione dati, per lo svolgimento di attività connesse al progetto di ricerca dal titolo “Genetica dell’alcoolismo: individuazione di marcatori genetici di predisposizione alla dipendenza alcolica e loro applicazione nelle strategie di prevenzione e nella diagnostica medico legale”   presso il Dipartimento di Neuroscienze.

A tal fine, ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 445/2000, consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite dal Codice Penale e dalle leggi speciali in materia, dichiara:

1) è cittadin___ italian___
     ____________________________________________________________________________________
    (i cittadini degli Stati membri dell’Unione Europea dovranno indicare la propria cittadinanza)

2) è iscritt __ nelle liste elettorali del comune di __________________________________________________
   (in caso di mancata iscrizione o di cancellazione dalle liste elettorali specificare di seguito i motivi)
   _______________________________________________________________________________________
3) non ha riportato condanne penali e non ha procedimenti penali pendenti
    (in caso contrario indicare di seguito le eventuali condanne riportate, anche se sia stata concessa amnistia, condono, indulto o perdono giudiziale, la data del provvedimento e l'autorità giudiziaria che lo ha emesso, nonché i procedimenti penali eventualmente pendenti)
_____________________________________________________________________________________  _____________________________________________________________________________________
4) è in possesso di uno dei seguenti titoli di studio previsti nella Tabella A:
    diploma di laurea (vecchio ordinamento) in _____________________________________________
    conseguito presso ______________________________________________________________________
    anno di conseguimento _____________
    oppure 
    laurea (L) nuovo ordinamento in _______________________________________________________
    classe ___________ conseguita presso _____________________________________________________
    anno di conseguimento _____________
    oppure
    laurea specialistica (LS) /magistrale (LM) in _____________________________________________
    classe ___________ conseguita presso______________________________________________________
    anno di conseguimento _____________

5) la propria posizione nei riguardi degli obblighi militari è la seguente:
   (solo per i candidati soggetti a tale obbligo)
   ______________________________________________________________________________________
6) ha prestato servizio presso pubbliche amministrazioni                     

7) non è stat __ licenziat __ per motivi disciplinari, destituit ___ o dispensat ___ dall'impiego presso una pubblica amministrazione per persistente e insufficiente rendimento e non è stat___ dichiarat___ decadut__ da altro impiego statale, ai sensi dell'art. 127, lettera d), del testo unico concernente lo statuto degli impiegati civili dello Stato, approvato con DPR 10.1.1957 n. 3.

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SEZIONE RISERVATA AI CITTADINI DEGLI STATI MEMBRI DELL’UNIONE EUROPEA

- gode dei diritti civili e politici anche nello Stato di appartenenza o provenienza              
  (in caso negativo indicare i motivi del mancato godimento)
  _______________________________________________________________
- ha adeguata conoscenza della lingua italiana                                                             

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SEZIONE RISERVATA AI TITOLI DI VALUTAZIONE
I titoli valutabili, coerenti con il progetto e i compiti specifici da svolgere, 
sono indicati nella tabella A allegata al bando di selezione
Fermo restando la possibilità di allegare i titoli in originale, i titoli saranno valutati soltanto se prodotti in una delle modalità sotto indicate. Il candidato che intenda dichiarare e non allegare i titoli dovrà fornire tutti gli elementi necessari per la valutazione degli stessi e per l’accertamento della veridicità dei dati dichiarati.
Non saranno valutati titoli non compresi tra quelli indicati nella “tabella A” o dichiarati in maniera incompleta, né il curriculum vitae.
Ai sensi dell'art. 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite dal Codice Penale e dalle leggi speciali in materia, dichiara: 

Modalità 1  -  di essere in possesso dei seguenti titoli dei quali richiede la valutazione:

Titolo di studio per l’accesso alla selezione con riguardo all’indirizzo biotecnologico e alla votazione conseguita	Diploma di Laurea (VO)/ Laurea (L) nuovo ordinamento/ Laurea specialistica(LS)  o magistrale (LM) __________________________________
___________________________________ classe ________________
conseguita presso __________________________________________
in data ________________    con la votazione di _________________	
Diploma di specializzazione, dottorato di ricerca, borse di studio presso enti pubblici, master universitari	1) Denominazione del titolo:  ______________________________________________ conseguito

presso ___________________________________________________
                       (ente o istituto che ha rilasciato l’attestato)   
nell’anno ________ con la valutazione finale (se prevista) di _________
	
Attestati di qualificazione e/o specializzazione rilasciati a seguito di frequenza di corsi di formazione professionale organizzati da Pubbliche Amministrazioni o enti privati	1) Denominazione corso _____________________________________

presso ___________________________________________________
                       (ente o istituto che ha rilasciato l’attestato)   
nell’anno ________ con la valutazione finale (se prevista) di _________

Titoli scientifici quali pubblicazioni e lavori originali (per le pubblicazioni debbono essere stati adempiuti gli obblighi previsti dal D.P.R. n. 252/2006)
	Titolo ___________________________________________________  
autori ___________________________________________________ 
edito da __________________________________in data _________
oppure 
nota di accettazione dell’editore_________________in data ________	

Altri titoli quali attività didattica, partecipazioni a convegni o seminari di studio
	1) tipo di attività ___________________________________________
presso __________________ periodo __________________________
2) convegno/seminario dal titolo ______________________________
tenutosi in data _________ presso __________________________

Modalità 2 - che gli allegati titoli in copia fotostatica, dei quali richiede la valutazione, sono conformi all'originale (allegati da n. 1 a n.______).

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SEZIONE RISERVATA AI TITOLI DI PREFERENZA A PARITÀ DI PUNTEGGIO FINALE
(I titoli di preferenza a parità di valutazione sono quelli indicati nell'allegato 2 al bando)
Ai sensi dell'art. 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite dal Codice Penale e dalle leggi speciali in materia, dichiara di essere in possesso dei seguenti titoli di preferenza:
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RICHIESTA DI TEMPI AGGIUNTIVI
RISERVATA AI CANDIDATI PORTATORI DI HANDICAP E/O DISABILI
(si intendono tali solo i soggetti riconosciuti a seguito degli accertamenti effettuati ai sensi della Legge 104/1992, e successive modificazioni ed integrazioni, e della Legge 68/1999 )
di avere necessità delle seguenti speciali modalità di svolgimento delle prove d’esame (ausili, tempi aggiuntivi), come da allegata certificazione medico-sanitaria comprovante la situazione di portatore di handicap e/o disabile.
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Dichiara di accettare incondizionatamente le clausole del bando di concorso e di autorizzare il trattamento dei propri dati personali ai sensi del D. Lgs 30.6.2003 n. 196, “Codice in materia dei dati personali".
ALLEGA FOTOCOPIA FRONTE E RETRO DI UN DOCUMENTO DI IDENTITÀ IN CORSO DI VALIDITÀ (la fotocopia del documento deve essere allegata se la domanda viene spedita per posta o fax o presentata da persona diversa dal candidato)

Il recapito per le eventuali comunicazioni è il seguente:
(via/numero civico/ c.a.p./ citta' e provincia/ prefisso, numero telefonico/ indirizzo e-mail
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
DATA ______________                                      FIRMA _________________________________

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Io sottoscritt__  _____________________________________  funzionario incaricato,  dichiaro  che  __l__ 
Sig. ______________________________________________ ha apposto la propria firma in mia presenza.

data _____________                     IL FUNZIONARIO INCARICATO _________________________________