Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà  
(ai sensi dell' art.  47 del D.P.R. 445/2000)

II/La sottoscritto/a

Cognome_________________ Nome___________, C.F.__________________ 

nato/a_______________(prov.___) _____________ il ________, residente a _______________ 

in Via _________________n___, tel.__________________

sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione di atti falsi e/o uso degli stessi e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere di cui all’art 47 del D.P.R. 445/2000; 

DICHIARA 

che al/alla / sottoscritto /a è stato riconosciuto lo stato di:

□ invalidità civile con una percentuale pari al _______
tipologia:__________________________________________, con certificato n° _______________ rilasciato in data________da_______________________________________________________________
(specificare: struttura sanitaria - Azienda Sanitaria Locale - INPS);

□ invalidità civile con una percentuale pari al ______________ rivedibile dopo ______mesi dal ______________tipologia:___________________________________con certificato n° _______rilasciato in data________da________________________________________________________
(specificare: struttura sanitaria - Azienda Sanitaria Locale - INPS) ;

□ Portatore di handicap (ai sensi della Legge 05.02.1992, n° 104) con certificato n° _______________ rilasciato in data________da_______________________________________________________________
(specificare: struttura sanitaria - Azienda Sanitaria Locale - INPS) 

Il/La sottoscritto/a si impegna a comunicare ogni eventuale variazione relativa al suo stato di invalidità civile o di portatore di handicap.

Consenso per il trattamento di dati sensibili

Il/La sottoscritto/a__________________________________________, acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell'art 13 del D.Lgs. 196/2003 e succ.mod., e consapevole, in particolare, che il trattamento riguarderà i dati "sensibili" di cui all'art. 4, comma 1, lett. d), nonché art. 26 del D.lgs n. 196/2003, vale a dire i dati "idonei a rivelare l'origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l'adesione a partiti sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale".

•	presta il proprio consenso per il trattamento dei dati necessari allo svolgimento delle operazioni indicate nell'informativa
Firma leggibile ..........................................................................

•	presta il proprio consenso per la comunicazione dei dati esclusivamente ai fini istituzionali

Firma leggibile ..........................................................................

•	presta il proprio consenso per la diffusione dei dati nell'ambito dell'Università Politecnica delle Marche

Firma leggibile .........................................................................

Il / La sottoscritto / a allega alla presente fotocopia del documento di identità personale.

______________, lì___________

                                                                                                        Il Dichiarante                 

___________________________

La presente dichiarazione non necessita dell’autenticazione della firma e ai sensi dell’art. 39, comma 1, del D.P.R. 445/2000 sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione.